Dzienny Dom Senior+ w Izabelinie
Karta Oceny Funkcjonalnej
Załącznik nr 1 Do Regulaminu Kwalifikacji Uczestnika - Karta Oceny Funkcjonalnej
Samodzielność seniora w czynnościach domowych
| Gdyby osoba starsza pozostawała sama w domu, czy byłaby w stanie samodzielnie wykonywać następujące czynności: | Niezdolny | Z pewną pomocą /określić z jaką |
Bez pomocy | |
| 1 | Podstawowe prace domowe jak pranie, prasowanie, zmywanie, sprzątanie itp.) | 0 | 1 | 2 |
| 2 | Przygotowanie dla siebie posiłków np. obiad, kanapki, ciepłe napoje itp. | 0 | 1 | 2 |
| 3 | Robić zakupy (pójść do sklepu) | 0 | 1 | 2 |
| 4 | Rozporządzać swoimi pieniędzmi | 0 | 1 | 2 |
| 5 | Korzystać z telefonu | 0 | 1 | 2 |
| 6 | Przyjmować swoje leki, zgodnie z zaleceniami lekarza | 0 | 1 | 2 |
| Razem | ||||
Legenda:
Kat I: 0-4 osoba poważnie zależna
Kat II: 5-8 umiarkowanie zależna
Kat III: 9-12 niezależna (samodzielna) lub prawie niezależna
Pierwszeństwo w przyjęciu mają osoby z kat I. II
Sytuacja domowa i rodzinna seniora
| Sytuacja domowa i rodzinna seniora | TAK | NIE | |
| 1 | Posiada własne mieszkanie | 1 | 0 |
| 2 | Mieszka przy rodzinie (z rodziną) | 1 | 0 |
| 3 | Samotny nie posiada żadnej bliskiej rodziny | 0 | 1 |
| 4 | Może liczyć na pomoc rodziny | 1 | 0 |
| Razem | |||
Legenda:
Kat I: 0-1 osoba poważnie zależna
Kat. II: 2-3 umiarkowanie zależna
Kat. III: 4 niezależna (samodzielna) lub prawie niezależna
Pierwszeństwo w przyjęciu mają osoby z kat I. II
Samoobsługa seniora
| Samoobsługa seniora | TAK | NIE | |
| 1 | Czy samodzielny w chodzeniu po mieszkaniu | 1 | 0 |
| 2 | Czy samodzielny w spożywaniu posiłków | 1 | 0 |
| 3 | Czy samodzielny w toalecie | 1 | 0 |
| 4 | Czy samodzielny w ubieraniu się | 1 | 0 |
| Razem | |||
Legenda:
Kat I: 0-1 osoba poważnie zależna
Kat. II: 2-3 umiarkowanie zależna
Kat. III: 4 niezależna (samodzielna) lub prawie niezależna
Pierwszeństwo w przyjęciu mają osoby z kat I. II
Sytuacja zdrowotna seniora
| Sytuacja zdrowotna seniora | TAK | NIE | |
| 1 | Używa pampersów | 0 | 1 |
| 2 | Czy występuje: Ch. Parkinsona | 0 | 1 |
| 3 | Czy występuje: Ch. Alzheimera | 0 | 1 |
| 4 | Czy występuje: Ch. Otępienna | 0 | 1 |
| 5 | Czy występuje: Ch. Psychiczna | 0 | 1 |
| 6 | Czy osoba przebyła udar z afazją (zaburzenie mowy) | 0 | 1 |
| Razem | |||
Legenda:
Kat. I: 0-3 pkt.- osoba poważnie zależna (opieka 1 x 1, której nie możemy świadczyć ze względu na małą ilość pracowników)
Kat. II: 4 i więcej pkt.- umiarkowanie zależna
Kat. III – 7 punktów – osoba niezależna, samodzielna
Pierwszeństwo w przyjęciu mają osoby z kat II.
Zadanie publiczne realizowane w ramach Programu Wieloletniego „Senior+” na lata 2015-2020.